Serviks (Rahim Ağzı) Kanseri

Serviks (Rahim Ağzı) Kanseri

Serviks (Rahim Ağzı) Kanseri

Serviks (Rahim ağzı) kanseri dünyada kadınlarda meme ve kolorektal kanserden sonra üçüncü sıklıkta görülen bir kanserdir. Gelişmiş ülkelerde daha az görülürken, kanser taramalarının düzenli yapılamadığı yoksul ülkelerde daha sık görülmektedir. Sağlık Bakanlığının verilerine göre ise serviks kanseri, Türkiye’de ise kadınlarda görülen kanserlerin 10. sırasındadır. Türkiye’deki oranlar gelişmiş ülklerdeki oranlara yakındır. Serviks kanseri taramasının iyi organize edildiği ülkelerde serviks kanseri ve kanserden ölümler azalmıştır.

Serviks neresidir?

Kadın pelvisinin tam ortasında bulunan uterus (rahim) fundus, corpus, istmus ve serviks bölümlerinden oluşur. Serviks fibröz bir organdır squamoz (çok katlı yassı epitelyum) ve columnar epitelyum ile örtülüdür. Bu iki epitelyumin birleşim yerine squamocolumnar bileşke denir. Yeni oluşan ve orijinal squamocolumnar bileşke arasındaki bölgeye ise transformasyon zonu denmekte olup, kanser öncüsü lezyonlar ve kanser buradan gelişmektedir.

12

34

Serviks kanseri için riskli kadınlar ve kanserin nedenleri

Servikal kanser cinsel yolla bulaşan insan papilloma virüsünün (HPV) kanserojenik tiplerinin neden olduğu bir enfeksiyon sonrası gelişen bir hastalıktır. Servikal kanser risk faktörleri şunlardır;

  • Erken yaşta (14-15 yaş) cinsel aktivitenin başlaması,
  • Gebelik sayısının fazla olması,
  • Uzun süreli doğum kontrol haplarının kullanılması
  • Diğer cinsel yolla geçen enfeksiyonlar (klamidya, herpes simpleks virüs)
  • İmmünosüprese durumlar (renal transplant gibi)
  • Birden çok cinsel partner
  • Sigara
  • HIV enfeksiyonu

HPV (Human Papilloma Virus)

HPV’nin yaklaşık150 tipi vardır.  30 tane onkojenik tipi, 70 üzerinde onkojenik olmayan tipi vardır. Onkojenik tiplerin görülme sırasında göre: 16, 18, 45, 31, 33, 58, 52, 35, 59, 6, 51, 68, 39, 82, 73, 66 ve 70.

HPV 16 ve 18 serviks kanserlerinin %70’ini oluşturmaktadır.

Kadınların yaklaşık %50’si cinsel aktivite başladıktan sonra 4 yıl içinde HPV virüsü ile enfekte olacaklardır. HPV sıklığı toplumdan topluma değişir %3-20 arasında değişmektedir. HPV’nin yüksek prevelansına rağmen sadece %5-15’inde servikal displazi gelişecektir.

HPV’nin yaş spesifik prevelansı temasın en fazla olduğu 25-35 yaşları arasında pik yapar. Genç yaşlarda yüksek oranda görülen HPV enfeksiyonu 2 yıl içinde %90 üzerinde kaybolur, sadece %5 kadarında sitolojik bir anormallik görülür.

Servikal kanser taraması

Serviks kanseri taraması Pap smear, HPV testi ile ya da ikisinin kombine edilmesiyle yapılmaktadır.

Pap Smear

Taramaların ne zaman başlayacağı, ne kadar aralıklarla yapılacağı ve ne zaman sonlandırılacağı konusunda dünyada farklı uygulamalar vardır. ABD’de tarama başlangıç yaşı 21 yaştır. Tarama aralığı ise sadece smear yapılıyorsa 3 yılda bir, 30 yaşından sonra ise HPV testi ile birlikte smear yapılırsa 5 yılda bir olarak kararlaştırılmıştır. Türkiye’de ise Sağlık Bakanlığı 30 yaşından sonra taramaya smear ile başlamıştır ve 5 yılda bir yapılmasını önermektedir. Son yıllarda ise Bakanlık sadece HPV taramasına başlamıştır. HPV pozitif çıkan kadınlarda smear ve daha ileri değerlendirme yapılmaktadır. Taramanın üst sınırı 65-70 yaştır. On yıl içinde anormal smear yoksa ve 3 tane ard arda smear normalse 65-70 yaşında bitirilmektedir. Histerektomi olmuş bir kadında (önceden CIN 2,3 yoksa) tarama yapılmamalıdır.

HPV Testi

Son yıllarda popülarite kazanmıştır. Taramada tek başına ya da smear testi ile birlikte yapılmaktadır. 30 yaş altında HPV enfeksiyonlarının çoğu geçici olduğu ve displazi gelişmeyeceği için HPV testi gereksizdir. Anormal smear sonucu olanlarda HPV testi kullanılabilir. Pozitif ya da negatif olması yaklaşımı etkilemektedir.

Servikal kanser öncü lezyonları (CIN; Cervical Intraepithelial Lesion)

Servikal kanser gelişmeden önce epitelyumde displastik değişikliklerin olduğu bir zaman aralığı vardır ve bu değişikliklere servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) denmektedir ve kansere ilerleyebilirler. Düşük dereceli olanlar epitelyumin bazal 1/3 kısmını tutarken, yüksek dereceli olanlar üçte ikisini tutmaktadır. Tam kat tuttuğunda ise “carcinoma insitu” adını almaktadır. Servikal sitolojik tarama gelişmiş ülkelerde serviks kanseri görülme sıklığını %90’ların üzerinde azaltmıştır. Pap smear genellikle Bethesda sistemi (2001) göre değerlendirilmektedir:

Smearlerin %5-7 si anormaldir. Büyük bir kısmı da önemi saptanamamış atipik squamöz hücre anomalileridir (ASCUS). 2 yıl içinde ASCUS’un yüksek dereceli bir displaziye ilerleme oranı %7, düşük dereceli olanların ise %21’dir. ASCUS’un kansere ilerleme oranı ise %0.25, düşük dereceli olanın ise %0.15, yüksek dereceli lezyonlarda ise %1.4’dir. Bu lezyonların gerileme olasılıkları daha fazladır. ASCUS’un %68, LSIL’in %47, HSIL’in ise %35’dir. CIS’in invazif kansere ilerleme oranı %12-22 arasıdır. CIS (karsinoma insitu) nun invazif kansere ilerlemesi, başlangıç tedavi sonrası anormal sitoloji devam ediyorsa normal sitolojisi olanlara göre yaklaşık 25 kat daha fazladır.

Düşük dereceli displazilerin çoğu yaklaşık 24 ay içinde normale gerileyecektir. Bunlarda dikkatli takip yeterli iken, yüksek dereceli lezyonlarda ya da CIS olgularında kansere ilerleme olasılığı yüksek olduğu için daha iyi değerlendirip tedavi etmek gerekir.

ASCUS veya ASC-H li kadınların yaklaşık %10-20’sinin altında CIN 2 ya da 3 olduğu, 1000 de 1 oranında ise invazif kanser olduğu bilinmektedir. ASC-H tanısı tüm ASCUS’ların %5-10 olarak beklenmektedir. AGC, ASCUS ile karşılaştırıldığında daha yüksek dereceli hastalığa sahiptir.

ASCCP (Amerika Kolposkopi ve Servikal Patolojiler Derneği) sıvı bazlı sitoloji ile saptanan ASCUS’lu smear için HPV testini önermektedir.

Smear sonuçlarının Bethesta sistemine göre yorumlanması aşağıdaki tabloya göre yapılmaktadır.

Bethesta

Kolposkopi

Kolposkopi alt vulva, vajina ve serviks epitelyumi ile endoservikal kanalı içeren alt genital sistemi inceler. Asetik asit ve Lugol solüsyonu kullanımı anormal ve displastik değişikliklerin ortaya çıkmasına yardımcı olur. Aseto-white plaklar ve punktasyon, mozaisim ve anormal dallanmalar gibi vasküler anomaliler yüksek dereceli bir lezyonu göstermektedir. Kolposkopi endikasyonları anormal görülen bir serviks, devam eden ilişki sonrası kanama ya da akıntı, sitolojide CIN 1, 2 veya 3’ün persiste etmesi, in utero DES maruziyeti, HPV testi pozitif olan ASCUS olgularıdır. Yeterli bir kolposkopik muayenede transformasyon zone görülmelidir.

Konizasyon Biyopsi

Servikal konizasyon SCJ nın cerrahi olarak alınmaskıdır. Bu operasyon odasında klasik soğuk bıçak konizasyon tekniğidir ya da loop ekzisyon tekniği ile termal koter kullanılarak ayaktan yapılır. Konizasyon endikasyonları, yetersiz kolposkopi, pozitif endoservikal küretaj, persiste CIN 1 (genellikle >1 yıl), CIN 2, 3 veya CIS ve sitolojik, kolposkopik veya patolojik bulgular arasında uyumsuzluk durumlarıdır.

Loop electrosurgical excision procedure (LEEP)

Konizasyon kadar etkili bir yöntemdir, ayaktan yapılabilir. Dezavantajı dokuda oluşan termal etkidir.

LEEPKonizasyon

LEEP işlemi                                                                  Konizasyon işlemi

IMG_1850

Resim. Doğurganlığı korumak amacıyla konizasyon yapılmış olan mikroinvazif serviks kanserinin operasyon sonrası çıkan materyal

Klinik hastalık

Semptom ve şikayetler

Serviks kanserinin en sık görülen semptomları anormal vajinal kanama, ilişki sonrası kanama ve vajinal akıntıdır. Ancak kadınların çoğunda asemptomatikdir ve pelvik muayene sırasında veya sitolojik değerlendirme sırasında hastalık bulunmaktadır. Tümörün büyümesi ile pelvik ağrı ve idrar yapmada ya da defakasyonda zorlanma gibi lokal semptomlar oluşabilir. Hastalık bölgesel lenf nodlarına mestastaz yaptığında sırt ağrısı, bacaklarda şişme (özellikle tek taraflı) ve nöropatik ağrı oluşabilir.

Serviks kanserinin evrelemesi

Evreleme hastalığın yaygınlığının belirlenmesi amacıyla yapılmaktadır. Bu kanserin evrelemesi muayene ve görüntüleme yöntemlerine göre yapılmaktadır.

En son serviks kanseri evrelemesi FIGO tarafından 2009 da revize edilmiştir.

Evre 1’in alt sınıflaması histopatolojik bulgulara göre yapılmaktadır. FIGO’ya göre evre IA, invazyon derinliği 3 mm’den az genişliği ise 7 mm’den küçük olmalıdır.  Evre IA serviks karsinomuna Mikroinvazif serviks karsinomu denmektedir. Mikroinvazif serviks karsinomu tanısı punc biyopsi materyalinde konmaz, konizasyon ya da histerektomi materyalinde konulmalıdır.

Serviks evre
Cerrahi bulgular ya da radyoloji ile yapılmış biyopsiler klinik FIGO evresini değiştirmez. Evre IVA diyebilmek için mesane ya da rektumdan biyopsi almak gerekir. Mesanede büllöz ödem görülmesi evre IVA demek için yeterli değildir. Evre IIIB pelvik yan duvar tutulumunu veya fonksiyon görmeyen bir böbrek durumunda ya da hidronefroz durumunda söz konusudur.

Serviks kanserinin tedavisi

Erken evre serviks kanserinin primer tedavisi ya cerrahi ya da radyoterapidir. Cerrahi tipik olarak erken evre hastalıkta (Evre IA, IB1 ve IIA1) ve küçük lezyonlarda önerilmektedir. Evre IB2-IVA arasında ise kemoradyoterapi şeklindedir.

Evre IA1 hastlarda:

Tedavi şekli biyopsi sonuçlarına ve hastanın fertilitesini (doğurganlığını) sürdürüp sürdürmemesine bağlıdır.

Fertilitesini sürdümek isteyen olgularda konizasyon yapılabilir. Lenf nodu yapılabilir ya da yapılmayabilir. Konizasyon kenarlarında hastalık varsa yeniden konizasyon ya da serviksin tamamen çıkarılması şeklinde (trachelectomy) uygulanabilir. Çocuk isteği tamamlandıktan sonra histerektomi (rahim alınması) yapılabilir. 45 yaş altından genç kadınlarda over metastazlar düşük olduğu için overler bırakılabilir.

Fertilitesini korumak istemeyen olgularda ise histerektomi yapılmaktadır. Histerektomi patoloji sonuçlarına göre ya basit ya da modifiye radikal histerektomi şeklindedir. Bu olgularda lenf nodu örneklemesi de genellikle gerekmektedir.

Trachelectomy 1Trachelectomy 2

Resim. Fertilite koruyucu cerrahi yaptığımız erken ever serviks kanserinin cerrahi görünümü

Evre IA2

Fertilitesini korumak isteyen olgularda Radikal Trachelectomy ve pelvik lenf diseksiyonu yapılmaktadır.

Fertilite sorunu olmayan olgularda ise cerrahi ya da cerrahi olamayacak ya da istemeyen olgularda ise radyoterapi uygulanabilir. Cerrahi şekli Radikal Histerektomi ve pelvik, para-aortik lenf nodu diseksiyonudur.

Evre IB1 ve IIA

Bu evredeki hastalar cerrahi ya da radyoterapi ile tedavi edilebilirler. Fertilite koruyucu cerrahi seçilmiş hastalarda uygundur.

İleri evre (Evre IIB-IVA)

Primer kemoradyoterapi uygulanmaktadır.

Tevfik GÜVENAL